Социальные связи между аутизмом и шизофренией
Переводчик /редактор: Марина Лелюхина
Оригинал: https://spectrumnews.org/features/deep-dive/social-ties-autism-schizophrenia/
Наш паблик вконтакте: https://vk.com/public57544087
Понравился материал — помогите тем, кому нужна помощь:http://specialtranslations.ru/need-help/
Копирование полного текста для распространения в соцсетях и на форумах возможно только путем цитирования публикаций с официальных страниц Особых переводов или через ссылку на сайт. При цитировании текста на других сайтах ставьте полную шапку перевода в начале текста
Два диагноза — аутизм и шизофрения — связаны длинной и запутанной историей. Сравнение социальных черт двух состояний может привести к более глубокому пониманию и лучшему лечению обоих.
Когда застенчивый темноволосый мальчик впервые пришел к врачам для полного психиатрического обследования два года назад, практически все в его состоянии указывало на аутизм. W. не говорил до двух лет. Ему было уже 4 когда он все таки научился строить фразы. Когда он стал постарше, то так и не сумел завести друзей. Он всеми силами противился изменениям в распорядке дня и избегал зрительного контакта. И не смотря на достаточно неплохой уровень интеллекта он был необычайно привязан к предметам. Ему было уже 11, а он до сих пор везде носил с собой пакет с игрушечными животными.
Но было и кое что еще. «У него было то, что он называл «снами наяву» вспоминает» Jennifer Foss-Feig, ассистент профессора по психиатрии в медицинской школе Icahn в Mount Sinai в Нью Йорке. Когда она занималась W. то заметила что он часто направляет взгляд в пустой угол комнаты — особенно в те моменты, когда, как ему казалось, специалист на него не смотрит ( для защиты частной жизни пациента Foss-Feig не сообщает ничего кроме одного инициала мальчика). Время от времени он пытался заговаривать с пространством в углу, как будто бы кто-то там действительно находился.
Родители мальчика были встревожены. Они рассказали, что у сына есть то, что он называет «воображаемой семьей». Но невидимые партнеры по играм W. не были из породы тех безвредных воображаемых друзей, которые часто появляются у детей. Они были надоедливыми и в чем-то даже опасными, и появлялись как дома, так и в школе. Однажды под их влиянием мальчик шел прямиком через автостоянку, казалось не обращая ни малейшего внимания на движущиеся машины.
Когда такие пугающие эпизоды начали возникать регулярно, родители забили тревогу. Раньше доктора объясняли проблемы мальчика дефицитом внимания и трудностями с обучением. Но сейчас было уже не ясно, так ли это на самом деле. Возможно W. не отключался от происходящего вокруг, а просто не мог отличить реальность от фантазии и страдал чем-то вроде психоза.
Если верить Foss-Feig у W. безусловно был аутизм. Однако она и некоторые ее коллеги также были уверены что мальчик переживает галлюцинации и иллюзии. В результате ему диагностировали аутизм и психоз, который, с точки зрения Foss-Feig, вероятно был вызван шизофренией.
Такая комбинация проявлений, как оказалось, встречается не так уж редко. Исследования выявили повышенную частоту диагностирования аутизма среди молодых молодых людей с детской шизофренией, если симптомы заболевания появились до 13 лет, а не в более старшем возрасте. И хотя в популярных книгах и фильмах аутизм и шизофрению характеризуют по-разному, ученые уже давно предполагают что оба состояния каким-то образом связаны друг с другом.
Оба состояния ассоциируются с когнитивными и сенсорными нарушениями, оба часто передаются по наследству, и оба связаны с аномалиями развития мозга. Если говорить о социальных проявлениях, здесь они также очень похожи. Шизофрения больше известна за счет так называемой «продуктивной» симптоматики, такой как галлюцинации и бред, но у нее есть и «деструктивные» черты — социальная отчужденность, недостаток эмоциональной отзывчивости — это может быть свойственно также аутизму и приводит к ошибочной диагностике. Такие нарушения, независимо от диагноза, мешают человеку искать работу и заводить друзей.
Ученые начали сравнивать социальные дефициты при аутизме и шизофрении при помощи самых разных методик, начиная от устройств для отслеживания взгляда и поведенческих методик, и заканчивая электроэнцефалографией (ЭЭГ) — неинвазивным способом отследить электрическую активность мозга. Некоторые из них планируют выявить общие неврологические корни у двух состояний, тогда как другие сосредотачиваются на различиях. Окончательно судить о взаимоотношениях между двумя заболеваниями мы вероятно сможем еще очень нескоро. В то же время исследования могут помочь объяснить как нарушается социальное восприятие при этих состояниях, в результате чего мы получим более подробную клиническую картину для каждого заболевания и сможем оказывать помощь более эффективно.
«Что по большому счету не так часто встречается в литературе, так это исследовательские работу непосредственно сравнивающие аутизм и шизофрению» — говорит Foss-Feig — «я думаю это то, к появлению чего нам нужно стремиться»
«Когда я взаимодействую с человеком с аутизмом или с шизофренией, это ощущается очень по-разному» Amy Pikham
Социальный портрет:
«Вы, как я понимаю, только въехали?» — молодой человек смотрит прямо в глаза женщине напротив, слегка раскачиваясь в офисном кресле. Его большой палец в это время щелкает вверх-вниз крышкой от бутылки.
«Да» — отвечает она.
«Я ваш сосед, живу напротив» — говорит он, продолжая раскачиваться и щелкать крышкой.
Она широко улыбается и машет рукой «О, привет! Рада познакомиться»
В этот момент юноша отводит взгляд в сторону. Он глубоко вздыхает и медленно выдыхает, изо всех сил стараясь придумать, что еще сказать. Пауза была краткой но значимой. В его голосе почти слышится облегчение, когда из уст выходит вопрос: «Так …откуда ты?»
Они начинают обсуждать траффик движения на дорогах и местные кинотеатры. Через 2-3 минуты диалог внезапно прерывается.
Если этот диалог показался вам неестественным, это не без причины: женщина, аспирантка Техасского университета в Далласе Kerrianne Morrison, и мужчина, юноша с аутизмом, разыгрывают ситуацию в рамках эксперимента. Интеллект юноши выше чем у его сверстников, но в его поведении многое выдает диагноз — его повторяющиеся действия с крышкой от бутылки только один из примеров.
Психологи Noah Sasson и Amy Pikham, проводящие эксперимент, тратили часы просматривая пленки с записью подобных сцен, изучая как происходит повседневное взаимодействие у людей с аутизмом и шизофренией. Они уделяли особое внимание таким моментам как зрительный контакт и проявление эмоций, а также смотрели на то как много участник говорил и как часто задавал вопросы. Идея, как ее формулирует Sasson, состояла в том чтобы оставить в стороне громоздкие психологические понятия, такие как «социальное познание» и «социальная дисфункция», и определить «скопление» каких навыков скрывается за ними.
У нее и Pinkham есть версия что при аутизме и шизофрении модель социального поведения будет очень различаться. «С точки зрения ученого, когда я взаимодействую с человеком с аутизмом или с шизофренией, это ощущается очень по-разному,» — говорит Pinkham. «Это два качественно разных ощущения».
Будущая супружеская пара ученых встретилась на кафедре статистики в аспирантуре Университета Северной Каролины в Чапел Хилл в 200. Sasson изучал психологию развития, специализируясь на аутизме, а Pikham интересовалась шизофренией и клинической психологией. Когда они познакомились, то очень удивились, что в своих исследованиях задавались одними и теми же вопросами, использовали одинаковую терминологию и инструменты.
Ожидалось, что с развитием их работ удастся найти больше общих черт между аутизмом и шизофренией, но все вышло иначе.
Другие исследования показали, что люди с аутизмом и шизофренией испытывают одинаковые сложности с распознаванием эмоций. Работа Sasson и Pinkham позволила заподозрить что у каждой группы за это отвечают различные механизмы. В исследовании 2007 года Sasson с коллегами показали группе из 30 человек — 10 с аутизмом, 10 с шизофренией и 10 с нормотипичным развитием — несколько роликов в которых люди выражают разные эмоции: страх, злость, грусть, удивление и радость. Устройство для отслеживания взгляда показало, что по сравнению с контрольной группой, участники экспериментальных групп реже смотрели на лица людей, чтобы угадать их эмоции. В другом исследовании, которое Pinkham и Sasson опубликовали в прошлом году, было обнаружено что люди с шизофренией, в ситуации когда им трудно расшифровать выражение лица другого человека, чаще чем аутисты и люди с нормотипичным развитием склонны делать неверные выводы.
В 2012 Pinkham и Sasson изучали паранойю, проблему, с которой сталкиваются люди и с тем, и с другим нарушением. И снова они увидели что в каждой группе за это отвечают разные механизмы. У людей с параноидальной шизофренией автоматически возникает всепроникающее ощущение угрозы, вызванное бредовыми идеями и иллюзиями. На контрасте с этим, люди с аутизмом не решаются на взаимодействие и не доверяют другим из-за бесконтрольного чувства тревоги, которое, как предполагают ученые, базируется на негативном опыте в прошлом. Некоторые исследования предполагают, что поскольку людям с аутизмом труднее дается расшифровка социальных сигналов, они становятся жертвами виктимизации и подвергаются травле чаще чем их нормотипичные сверстники.
Два года спустя, команда ученых получила финансирование для проведения масштабного исследования, посвященного изучению полного набора социальных навыков у 54 людей с шизофренией и 54 с аутизмом и высоким интеллектом, а также у 56 типично развивающихся взрослых. Их первое исследование, представленное в форме ролевой игры, описанное выше, было опубликовано в январе в журнале Autism Research.
Когда коллабораторы, не знакомые с диагнозами участников, смотрели видео, то постоянно отмечали что люди с аутизмом хуже социально адаптированы, нежели люди с шизофренией. Ученые также отметили, что участники экспериментальных групп с большим трудом поддерживали ход беседы, но их неуверенность проявлялась по-разному.
Людям с шизофренией было трудно поддерживать зрительный контакт и демонстрировать соответствующую ответную эмоциональную реакцию, их лица были безучастны а в речи не менялась интонация.
Участники с аутизмом, напротив, казались более оживленными, но демонстрировали явное отсутствие социальной «взаимности»: они почти не задавали партнеру вопросов и были склонны превратить беседу в их собственный монолог на излюбленную тему. Pinkham и Sasson также увидели что у людей с шизофренией более высокие показатели IQ говорят о лучше развитых социальных навыках, а у людей с аутизмом — нет.
Совокупность результатов позволяет предположить что люди с аутизмом и шизофренией в попытке социализироваться сталкиваются с фундаментально разными проблемами. Люди с аутизмом менее заинтересованы в том, чтобы узнать окружающих и включиться во взаимоотношения с ними. Люди с шизофренией, наоборот, готовы к взаимодействию, но не владеют невербальной коммуникацией на достаточном уровне, чтобы завязать тесные взаимоотношения.
Переплетение диагнозов
В течении длительного времени психологи ошибочно описывали общие черты аутизма и шизофрении в одних и тех же терминах. Pinkham и Sasson надеятся что их совместная работа поможет сформировать новый терминологический словарь, который поможет развести описания двух разных состояний.
Корни их связи проросли глубоко. В начале 20 века аутизм был — по самому своему определению — крепко привязан к шизофрении. Шведский психиатр Пол Эйген Блейер придумал термин «аутизм» чтобы описать ключевые проявления шизофрении. Он использовал его чтобы описать как люди с шизофренией отгораживаются от внешнего мира.
Так продолжалось до 1943 года когда американский детский психиатр Лео Каннер приспособил то же слово для описания комплекса симптомов, которые мы сейчас называем аутизмом. Каннер использовал термин Блейера для описания 11 детей которым была свойственна социальная отчужденность, они были больше заинтересованы в предметах, чем в людях, проявляли стереотипное, повторяющееся поведение и испытывали трудности с коммуникацией.
Каннер пришел к выводу что аутизм это не просто одна из черт, свойственных шизофрении, но старался найти и другие различия. В 1970 генетические и эпидемиологические исследования все таки смогли сфокусировать внимание на несколько больших различиях между диагнозами. Например некоторые исследования показали что семьи обычно находятся в зоне риска развития аутизма или шизофрении, но не обеих расстройств. Детский психиатр Israel Kolvin заметил что у детей с «психозом» черты которого проявились до трех лет реже проявляются галлюцинации. Вместо этого такие малыши чаще демонстрировали речевую задержку и трудности с развитием социальных навыков.
История двух диагнозов начала развиваться по-разному и возраст — в районе 4 лет для аутизма и между 16 и 30 для шизофрении — стал одним из важных различий. До 1980 года в «Руководстве по диагностике и статистическому учету ментальных заболеваний» (DSM) аутизм и шизофрения описываются как разные заболевания. В соответствии с тогдашним изданием справочника пересечение двух заболеваний считалось невозможным, аутизм и шизофрения не могли возникнуть одновременно.
Вопрос считался решенным до 1990-х , когда были приняты во внимание результаты более комплексных анализов. За последние два десятилетия было проведено огромное количество исследований, в результате которых было получено огромное количество сложных, иногда противоречивых данных. Некоторые из них говорят о наличии нарушений развития, таких как нарушения прунинга нейронных сетей которые наблюдаются как при шизофрении, так и при аутизме. Результаты клинических исследований также выявили что наличие любого психотического расстройства, в том числе шизофрении, приводит в том числе к повышенному риску наличия аутизма.
В то же самое время некоторые генетические исследования противоречат утверждению что существуют фундаментальные связи между аутизмом и шизофренией. Когда молекулярные биологи просматривали общие аллели — изменения в участке ДНК — связанные с этими состояниями в надежде найти общие факторы риска, поиск быстро завершился неудачей.
В других исследованиях, включавших в себя редкие, большие мутации, состояния оказались противоположными: дополнительные копии ДНК в одном и том же участке хромосомы 22, например, повышают риск развития аутизма но защищают от психоза. Исследование, опубликованное в мае, показало что такая дупликация (или ее отсутствие) генетического материала приводит к радикально отличающейся структуре мозга, в том числе к большему или меньшему размеру мозолистого тела, сплетения нервных волокон, связывающего полушария мозга. В дополнительной работе было высказано предположения что общие генетические и средовые риски — например пренатальные инфекции — не имеют «решающего значения». Иными словами, это повышает вероятность развития любого количества нарушений нейроразвития, не только аутизма или шизофрении.
Как же свести воедино эти результаты? Исследователи указывают на то что аутизм и шизофрения сами по себе очень разные — у двух людей с одним и тем же диагнозом едва ли найдется много общих черт. По этой причине диагноз «аутизм» или «шизофрения» может иметь множество подтипов, которые будут соответствовать разным состояниям. Вероятно какие-то из этих маленьких групп будут пересекаться, тогда как другие нет.
Но сведение вновь вместе аутизма и шизофрении — по крайней мере в формате исследования — может помочь сформулировать новое описание данных расстройств и способов работы с ними. «Я думаю что на протяжении длительного времени существовало огромное неприятие необходимости выполнить подобную работу» — говорит Sasson — «из-за тяжелой истории разделения двух состояний».
«Если мы говорим что у человека аутизм или шизофрения, по сути мы ничего о нем не сообщаем» James McPartland
Значимые черты
Всего около 70 миль на север от офиса Foss-Feig’s в New York City находится лаборатория по изучению аутизма в Yale Child Study Center, которой руководит James McPartland. Он был ее научным руководителем в ходе написания кандидатской, и, как и Foss-Feig, говорит что исследователи аутизма могут многое узнать, изучая людей с психозами.
«Если мы говорим что у человека аутизм или шизофрения, по сути мы ничего о нем не сообщаем» — говорит McPartland. Вместо этого важнее распознать специфические для каждого сильные и слабые стороны, говорит он.
McPartland входит в небольшую но все возрастающую группу исследователей, заинтересованных в развитии Критериев области исследования/ Research Domain Criteria (RDoC), новой системы классификации для состояний, воздействующих на мозг. Предложенный в 2010 году Thomas Insel, бывшим директором Института Психического здоровья RDoC ставит своей целью выход за пределы отраженных в DSM поведенческих симптомов и диагностических категорий. Его сторонники хотят чтобы ученые рассматривали ментальное здоровье c точки зрения функциональных «направлений», таких как социальное взаимодействие или процесс познания, а не диагностические ярлыки.
В рамках данной инициативы McPartland руководит одним из крупнейших исследований сравнивающих социальные навыки при аутизме и шизофрении. К сегодняшнему дню он собрал данные от 142 людей с аутизмом или шизофренией и контрольной группы. Помимо прочего он сравнивал как участники каждой из трех групп распознают и читают выражения лиц других людей. Участники смотрели на лица, выражающие различные эмоции, на экране монитора в лаборатории, а в это время исследователи наблюдали изменение в их мозге при помощи аппарата для проведения ЭЭГ.
У типично развиваюшегося участника ЭЭГ регистрировала всплеск мозговой активности примерно через 170 миллисекунд после того как он видел лицо — что, как показали предыдущие исследования, составляет временной промежуток, необходимый для того чтобы отличить лицо от других объектов. Этот процесс также называют вызванными потенциалами, или N170 для краткости и связывают в том числе с выявлением эмоций. Взгляд на испуганое лицо, например, приводит к большему скачку на отметке через 170 миллесекунд, нежели взгляд на лицо с нейтральным выражением.
Но этот паттерн активности выглядит совсем иначе у людей с аутизмом. В 2004 году группа McPartland обнаружила что у людей в спектре распознавание лиц происходит с задержкой. А тем временем другие исследовательские группы сообщили что у людей с шизофренией всплеск в N170 будет меньше-чем-обычно. McPartland говорит что такие атипичные вариации могут иметь значение. Например, у людей с шизофренией способность воспринимать эмоциональное состояние может достаточно точно предсказать уровень развития более широкого круга социальных функций. Необычная активность мозга связанная с распознаванием лиц может также служить биомаркером или подсказкой, позволяющей предсказать способность к межличностому взаимодействию при аутизме.
«Существует множество потенциально информативных биомаркеров для аутизма которые уже тащательно изучили в спектре шизофрении» — говорит McPartland. Даже если биомаркеры общие для шизофрении и аутизма не покажут ничего специфического для аутизма, добавляет он, они могут подчеркнуть мозговые процессы, ответственные за социальное познание, которые могут изменяться при некоторых состояния, при аутизме в том числе.
Идея обнаружения общих нейронных процессов предполагает что социальные трудности, с которыми сталкиваются люди с аутизмом и шизофренией — вызваны одними и теми же проблемами — это то, в чем усомнились в своей работе Sasson и Pinkham. Но McPartland не видит здесь конфликта.
«Я думаю что наши находки действительно согласуются с их идеями» — говорит он. «В одном контексте, я думаю имеет смысл рисовать отдельные отрезки, а в другом цепочку». Если поведенческие особенности требуют конкретных категорий, говорит он, данные об активности мозга укладываются в одну общую цепь.
При аутизме, например, полученные им предварительные данные позволяют предположить что более выраженные различия в работе мозга связаны с отличием лиц людей от предметов, при щизофрении наибольшие трудности связаны с распознаванием эмоций. Но это не обязательно должно быть только так — добавляет он. Все эти черты могут быть выраженны в разной степени в разных диагностических категориях.
Подгонка вмешательства:
Возможно наиболее весомым выводом из сравнения аутизма и шизофрении будет выбор лучшего варианта лечения. Когда идет речь о вмешательстве направленном на поддержку социальных навыков » взрослым с аутизмом в настоящее время нам практически нечего предложить» — говорит Shaun Eack, профессор кафедры социальной работы и психиатрии в университете Питтсбурга.
Дела обстоят иначе если речь идет о шизофрении. Eack старается работать «транс-диагностически» и пытается адаптировать существующие методы терапии для людей с шизофренией, чтобы использовать их для помощи людям с аутизмом.
На протяжении более чем 10 лет, Eack с коллегами изучают терапию когнитивного усиления/ cognitive enhancement therapy (нелекарственный способ вмешательства при шизофрении — прим. переводчика), укрепляющую социальное мышление. В отличие от большинства методов вмешательства при шизофрении — таких как прием медикаментов для сдерживания бредовой симптоматики — эта программа была разработана с тем чтобы устранить «нежелательные» черты этого состояния, которые в большинстве своем присущи и аутизму. В нее входят упражнения на компьютере, помогающие научиться быстрее решать логические задачи и улучшить память , а также групповые занятия, на которых участники учатся социальным навыкам, таким как чтение невербальных сигналов и умение воспринимать чужую точку зрения.
Eack обнаружил что программа помогает некоторым людям с шизофренией найти и удержаться на подходящем рабочем месте. В свете подобного успеха, Nancy Minshew, его коллега из университета Питтсбурга,обратилась к нему с вопросом: может ли это также помочью людям с аутизмом?
В 2013 году его команда протестировала память, умение решать задачи, внимание, скорость обработки информации и способность к восприятию чужих эмоций — те де области, на которые направлена работа в ходе терапии когнитивного усиления — у 43 людей с аутизмом, 47 с шизофренией и 24 нормотипичных волонтеров. Они обнаружили что люди с обеими расстройствами испытывают одинаковые трудности в указанных областях, предположив что терапия когнитивного усиления может быть полезна при аутизме.
Но более свежие результаты, опубликованные в марте, показали что методика прежде нуждается в серьезной модификации. Eack, Minshew и коллеги попросили людей с шизофренией и аутизмом представить, как видит мир другой человек. В обеих группах это задание ожидаемо вызвало сложности, но магнитно резонансная томография зарегистрировала разный уровень мозговой активности. Низкая активность при шизофрении связана с недостатком взаимодействия с фронтальной и височной областями, которые активируются при попытке взглянуть на что-то с чужой перспективы.При аутизме слабые показатели связаны с избытком нейронного шума в префронтальной области, отвечающий за познавательные процессы и принятие решений.
Глядя на эти результаты, наряду с открытиями Pinkham и Sansson, Eack говорит: » Есть вещи, на которые особенно важно обратить внимание при шизофрении — и другие, которые будут более или менее значимы при аутизме, но вот вопрос — как понять что есть что?» Eack говорит, что не верит что у нас есть достаточно информации, чтобы ответить на этот вопрос. С его точки зрения мы сейчас можем довольствоваться лишь легкими намеками.
Однако в конце концов работа, которую делает Eack может позволить клиницистам адаптировать вмешательство для отдельных людей. Такой подход, как считает Foss-Feig, может помочь с детьми, состояние которых трудно определить однозначно, такими как W, тихий 11-летка. Для этого мальчика ее коллеги рекомендовали медикаменты, которые часто прописывают при шизофрении и поведенческую терапию, которую используют при аутизме, наряду с информацией по каждому из состояний для родителей и учителей.
Встреча с этим мальчиком вызвала у Foss-Feig интерес к изучению общих черт у аутизма и шизофрении. «Мы можем называть это аутизмом, если это поможет» — говорит она. «Либо мы можем называть это комбинацией эхолалии, которая лечится так, недостатка социальной мотивации, с которой работаем так … и так далее».
С таким подходом Foss-Feig рассчитывает создать программу вмешательства, направленную на то чтобы помочь W. справиться с его специфическими проблемами, вместо того чтобы прежде всего беспокоиться о том, что же у него на самом деле: аутизм, шизофрения или и то и другое.