Проблемное поведение, вызванное специфическими словами

Переводчик/редактор: Марина Лелюхина
Оригинал: https://www.asatonline.org/wp-content/uploads/2018/03/SIAT-Issue-Winter2018_3.18.pdf
Наш паблик вконтакте: https://vk.com/public57544087
Наша группа в фейсбуке: https://www.facebook.com/specialtranslations
Понравился материал — помогите тем, кому нужна помощь:
http://specialtranslations.ru/need-help/
Копирование полного текста для распространения в соцсетях и на форумах возможно только путем цитирования публикаций с официальных страниц Особых переводов или через ссылку на сайт. При цитировании текста на других сайтах ставьте полную шапку перевода в начале текста

Многие родители и специалисты сталкиваются с ситуациями, когда они вынуждены справляться с нежелательным поведением, возникающим в ответ на казалось бы безобидные и не предвещающие беды ситуации. Определиться с планом действий  в такой ситуации без профессиональнго руководства может быть не просто.  В этой заметке доктор Мэри Макдональд даёт экспертные рекомендации относительно оценки и вмешательства в случае если проблемное поведение у ребенка возникает как реакция на «слова-триггеры», которые он слышит в окружающей среде.

У меня в классе есть подросток с аутизмом, которые негативно реагирует на то, что люди произносят определенные слова. Возможно он воспринимает их как-то по-особенному остро и реагирует сильной истерикой. Вы слышали о подобных случаях с другими учениками с аутизмом и есть ли какие-то идеи относительно возможного вмешательства в этом случае? 
Отвечает Mary E. McDonald, PhD, BCBA-D, LBA Hofstra University/Eden II Genesis Programs

Такая негативная реакция в ответ на определенные слова, или «слова-триггеры», может стать настоящей проблемой для людей с аутизмом и их семей. Люди с аутизмом могут реагировать на определенные слова или наборы слов, которые слышат в своем окружении от знакомых и незнакомых. Реакция может быть разной, от вербальных протестов и физического напряжения, до сильнейших поведенческих срывов с агрессией, самоповреждением и другими видами деструктивного поведения. Такая реакция в ответ на слова-триггеры может существенно ограничивать для человека возможностьи контактировать с окружающими, включаться в социальное взаимодействие, принимать участие в общественной жизни и трудиться.

Вот несколько примеров того, как это может выглядеть:

  • Ученик совершает покупки в супермаркете вместе со своими одноклассниками, он слышит как кассир произносит «Спасибо за покупку» и начинает в ответ топать ногами. Персонал магазина быстро выводит его из помещения, пока поведение не вышло из-под контроля.
  • Родители вместе с ребенком сидят в кафе и слышат как кто-то за соседним столиком произнес «Ух ты». Ребенок, услышав «ух ты», моментально начинает кричать, родители прекращают ужин и бросают все силы на то, чтобы отвлечь его от разговора посетителей за соседним столиком.

Оценка
Как и всегда при работе с поведением, важно оценить сложившуюся ситуацию, чтобы затем предложить подходящее вмешательства. Функцию проблемного поведения можно определить при помощи процедуры Функциональной оценки (Alter, Conroy, Mancil, & Haydon,2008). Функцию поведения поможет определить интервью, структурированное наблюдение за поведением клиента, а также сбор и анализ данных, позволяющих выявить повторяющиеся поведенческие паттерны. Также можно вести учет возможных слов-триггеров и реакции на их появление, чтобы определить частоту, интенсивность и латентность поведения в ответ на различные слова ( соображения относительно способов сбора данных в этом случае мы обсудим чуть позже).

Если вы уже провели функциональный анализ и пришли к выводу что слова-триггеры в большинстве случаев являлись антецедентом для тревожащего вас поведения, возникает вопрос — почему они вызывают такую реакцию? Хотя причина всегда есть, то, в чем она заключается, может не всегда быть очевидно. Например в прошлом студента могли лишать доступа к желанному подкреплению сопровождая это словом «потом», или при предъявлении требований постоянно использовалась фраза «один-два-три». В таких случаях частый пейринг мог превратить эти слова для студента в аверсивные стимулы. Однако вы можете так и не узнать в следствии чего слово стало «триггером». Хотя знание истории позволит предотвратить возникновение слов-триггеров в будущем, даже в ситуации когда вы не знаете что привело к тому, что слово стало антецедентом для нежелательного поведения, вмешательство все равно возможно.

Для дальнейшей оценки ситуации вы возможно захотите пронаблюдать как студент реагирует на триггер в разных обстоятельствах. Например можно проследить, как часто возникает целеве поведение в зависимости от того кто произносит слово ( знакомый или незнакомый человек), говорят ли его непосредственно обращаясь к студенту или оно просто звучит в непосредственной близости, место и среда,в  которой возникает целевая реакция на слово-триггер, его текущее занятие ( занят ли он в этот момент тем, что ему нравится/не нравится). Также вы можете оценить реакцию студента на разные формы слова-триггера ( если оно написано, произносится отдельно, звучит в предложении), чтобы распланировать последующий тренинг по десенсибилизации. Кроме того, следует оценить возможный куммулятивный эффект (то есть первое появление слова не вызывает поведения, но после ряда повторений студент выдает нежелательное поведение в ответ на триггер). Все эти факторы могут быть отражены в виде отдельных пунктов в вашей таблице ABC.
Коморбидные состояния: сложность подобного поведения требует от нас внимания к  сторонним факторам, которые могут оказывать влияние на его частоту. Значительный массив данных подтверждает что дети и взрослые с расстройствами аутистического спектра находятся в зоне повышенного риска развития тревожных расстройств (Ghaziuddin, 2002) и эта ситуация может ухудшаться с приближением подросткового возраста. Дети с аутизмом могут проявлять негативные эмоции и нежелательное поведения в ответ на социальные ситуации  (Lainhart, 1999). Важно учитывать что слово-триггер может быть одним из стимулов, усиливающих уже имеющееся тревожное состояние. Поведенческие реакции, связанные с наличием тревожного расстройства также можно включить в вашу таблицу ABC.

Ученые предпринимают попытки изучения коморбидных состояний у людей с аутизмом. В работе  Leyfer et al. (2006) рассматривали различные расстройства, ассоциирующиеся с аутизмом, и обнаружили что специфические виды фобий — наиболее частый вариант коморбидных расстройств ( наблюдался у 44% участников). В других работах эти цифры были еще выше (Muris et al., 1998). Есть целый ряд специфических фобий, связанных с отдельными словами, например номотофобия ( боязнь имен) и вербофобия (боязнь слов). Ономатофобия — иррациональный и компульсивный страх услышать определенные слова. Однако эта фобия практически не исследовалась, и соответственно нет данных о ее распространенности среди людей с аутизмом.

Второе наиболее часто встречающееся в ходе исследований расстройство у людей с РАС — ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство), этот диагноз получили 37% участников  (Leyfer et al., 2006). Наиболее частый вид компульсий заключался в установлении определенных ритуалов, включавших в себя окружающих людей. Приблизительно у  50% детей с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство компульсии выражались в том, что они требовали от окружающих выполнять определенные действия в определенном порядке.

Вот несколько примеров:

  • Родители должны выполнять повседневные действия в строго определенном порядке
  • Взрослый должен отвечать или действовать определенным образом
  • Взрослый должен постоянно отвечать на повторяющиеся вопросы

Что интересно, две наиболее часто встречающихся разновидности обсессивно-компульсивного поведения сключают в себя попытки контролировать поведение окружающих. С учетом этого факта, можно предположить что для некоторых детей с аутизмом и ОКР, проблемное поведение возникающее в ответ на слова-триггеры может быть попыткой контролировать то, что говорят окружающие. Однако снова нет специфических исследований, изучающих слова-триггеры как антецеденты для нежелательного поведения у людей с РАС и ОКР.

Сбор данных
При сборе данных о поведении вызываемом словами-триггерами можно использовать критерий частоты, но  вряд ли он  даст вам точные цифры. Полученные данные могут быть неверно интерпретированы, поскольку зависят от того как часто студент слышал слово-триггер до этого. Вместо этого, более целесообразным может быть фиксирование в процентном соотношении частоты эпизодов на количество попыток, где попытка  — момент, когда студент слышит слово-триггер. Такие данные позволят увидеть процент времени, когда студент реагирует на триггер. Также может быть полезно отмечать время, когда студент слышит слово триггер, чтобы понять реагирует ли он сразу же или после неоднократного предъявления раздражающего стимула, что говорит о более кусулятивном эффекте, который оказывает  раздражитель на его поведение.

Возможные способы воздействия

Предотвращение

Часто первая реакция, возникающая в ответ на нежелательное поведение, вызванное словом-триггером, предотвратить дальнейшие возможности появления нежелательного поведения, полностью исключив возможность появления раздражителя. В такой ситуации окружающие ребенка взрослые могут избегать в разговоре запретных слов и негативно реагировать, если кто-то пытается обойти этот запрет. Но проблема в том, что убрать такой антецедент из окружающей среды полностью не так то просто. Во-первых едва ли кто-то сможет полностью убрать из своей речи какое-то слово или выражение. Во-вторых, за пределами узкого круга родственников и специалистов есть еще много людей, с которыми ребенку придется контактировать, и поведение которых контролировать не так уж легко.

Предсказуемость и подготовка

Более предсказуемая и подготовленная среда может оказаться более эффективным способам снизить нежелательное поведение. Таким образом, вы будете предупреждать студента о том, что планируете произнести запретное слово, аналогично тому как предупреждаете о появлении любого другого аверсивного симула, чтобы он успел подготовиться. Это можно делать как вербально, так и при помощи невербальных подсказок. Такие сигналы могут быть частью программы вмешательства. Также вы можете отдельно готовить студента к тому, что он окажется в общественном месте, где вероятнее всего услышит слово-триггер. Таким образом он, например, может принять решение посещать общественные места в наушниках.

Обобщение

Мы знаем что новые реакции могут возникать под контролем не только исходного стимула, но и других, похожих на него (Stokes & Baer, 1977). Таким образом, есть вероятность что проблемное поведение перейдет с изначального слова-триггера на другие, схожие с ним. Таким образом, учет реакций на схожие слова также может быть важен, так как в случае необходимости они тоже вошли в план поведенческого вмешательства с самого начала. Проблема обобщения  касается в том числе новых людей и мест, что также следует учесть при оценке ситуации.

Вмешательство

Систематическая десенсибилизация (Grös & Antony, 2006). Эта процедура может помочь студенту легче переносить появление слов-триггеров. Во время десенсибилизации студенту  последовательно предъявляются различные антецеденты, степень аверсивности которых постепенно возрастает. К примеру в ряде случаев, если для студента легче перенсти предъявление аверсивного стимула в таком формате, на начальных этапах могут использовать видеозаписи или виртуальные симуляторы (Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 2001). Ключевым компонентом этой процедуры будет предоставление подкрепления за успешное «выдерживание» воздействия аверсивного стмиула.

Примерный сценарий десенсибилизации:

  • студент слышит в заиписи слово-триггер, которое произносит незнакомый человек
  • студент слышит слово-триггер во время работы приложения на планшете и видит связанное со словом изображение
  • студент читает слово-триггер на карточке
  • студент слышит как слово-триггер вслух произносит кто-то из знакомых специалистов

Восстановление стимулов и пейринг

Еще один возможный путь — восстановить «статус» слова-триггера так, чтобы оно больше не вызывало негативного поведения. Один из способов сделать это — сочетать слово-триггер с желаемым стимулом. Например, если ролик, где разные люди произносят слово-триггер перебивается любимыми клипами, аверсивный стимул сочетается с более приятным. Аналогично, студента можно пригласить поучаствовать в интересном задании в котором может прозвучать слово триггер ( например во время игры в ipad), либо  триггер можно использовать при представлении желаемого стимула ( ух ты, я тоже люблю шоколад).
Обучение функциональной коммуникации

Обучение функциональной коммуникации (FCT) — очень успешный подход, позволяющий сформировать вместо нежелательного поведения коммуникативные навыки. Для примера Rispoli, Camargo, Machalicek, Lang,  и  Sigafoos (2014) продемонстрировали эффеткивность  FCT при работе со студентами с РАС  у которых наблюдалось ритуальное поведение. Студента можно научить некоторой форме коммуникации, которая позволит ему сообщить  о своих нуждах, а не начинать истерику при звуках слова-триггера. Ребенок не сможет  полность избегать слов-триггеров, но может попросить разрешения покинуть определенное место, например людную комнату, где выше риск услышать зпретное слово.

РезюмеРаб

Работя с детьми с РАС, у которых поведение вызывается словами-триггерами, важно понять всю сложность этого поведения. Обдумайте возможность проведения профессиональной оценки состояния ребенка, что позволит определить, какие виды вмешательства лучше всего ему подходят, но при этом всегда помните о важности сбора данных и их анализе перед принятием важных решений.

Справочная литература
Alter, P. J., Conroy, M. A., Mancil, G. R., & Hay- don, T. (2008). A comparison of functional behavior assessment methodologies with young children: De- scriptive methods and functional analysis. Journal of Behavioral Education, 17(2), 200-219.
GhaziuddinGhaziuddin, M. (2002). Asperger syn-
drome: Associated psychiatric and medical condi- tions. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 17(3), 138-144.
Grös, D. F., & Antony, M. M. (2006). The assess- ment and treatment of specific phobias: A re- view. Current psychiatry reports, 8(4), 298-303.
Lainhart, J. E. (1999). Psychiatric problems in indi- viduals with autism, their parents and sib-
lings. International Review of Psychiatry, 11(4), 278 -298.
Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J., … & Lainhart, J. E. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of dis- orders. Journal of Autism and Developmental dDsor- ders, 36(7), 849-861.
Mager, R., Bullinger, A., H., Mueller-Spahn, F., Kuntze, M. F., & Stoermer, R. (2001). Real-time monitoring of brain activity in patients with Specific Phobia during exposure therapy, Employing a stere- oscopicvirtualenvironment. CyberPsychologyand Behavior 4(4), 465–469.
Muris, P., Steerneman, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Meesters, C. (1998). Comorbid anxi- ety symptoms in children with pervasive develop- mental disorders. Journal of Anxiety Disorders, 12 (4), 387-393.
Rispoli, M., Camargo, S., Machalicek, W., Lang, R., & Sigafoos, J. (2014). Functional communication training in the treatment of problem behavior main- tained by access to rituals. Journal of Applied Be- havior Analysis, 47(3), 580-593.
Stokes, T. F., & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Be- havior Analysis, 10(2), 349-367.

Добавить комментарий