Какая терапия может помочь при повышенной тревожности у человека с РАС

Переводчик/редактор: Марина Лелюхина
Оригинал:https://iancommunity.org/what-anxiety-treatments-work-people-autism
Наша группа в фейсбуке: https://www.facebook.com/specialtranslations

Наш паблик вконтакте: https://vk.com/public57544087
Наш телеграмм-канал: https://t.me/specialtranslations
Понравился материал — помогите тем, кому нужна помощь:
http://specialtranslations.ru/need-help/

Копирование полного текста для распространения в соцсетях и на форумах возможно только путем цитирования публикаций с официальных страниц Особых переводов или через ссылку на сайт. При цитировании текста на других сайтах ставьте полную шапку перевода в начале текста.

Это вторая статья о проблемах тревожности при аутизме. В первой «История тревожности у людей с РАС» была посвящена симптомам и диагностике. В этой статье мы поговорим о возможных видах вмешательства.  Статья из блога в тему: THE HARDEST PART OF HAVING AUTISM?

Годами семья Гилрой отказывалась давать их дочери Линдси медикаменты, помогающие при повышенной тревожности. Тогда, 20 лет назад, никто не знал, какое влияние они окажут на человека в спектре, такого как Линдси. Но тревожность девушки возрастала и отражалась на ее жизни как дома, так и в школе. «В начале ее подросткового возраста все начало по-настоящему выходить из-под контроля» — вспоминает ее мама Сьюзан. Исходя из этих соображений Линдси, тогда подросток, начала принимать препараты против тревожности, а позже врач добавил еще один препарат, после того как появились новые симптомы. «Мы увидели заметные улучшений, и с моей точки зрения это привело к улучшению качества ее жизни» — говорит Сьюзан Гилрой.

Линдси Гилрой

Количество научных исследований как самого аутизма так и проблемы тревожности, существенно возросло с тех пор, но сами пациенты и их семьи по прежнему встают перед дилеммой, аналогичной той, с которой столкнулась семья Гилрой. Причина в том что исследования проблемы тревожности у детей и взрослых в спектре в лучшем случае будут фрагментарными. Не существует крупных клинических исследований или утвержденных протоколов, которыми могли бы руководствоваться семьи или врачи при выборе наиболее эффективных лекарств для определенных симптомов и у человека с РАС. Фактически ни одно из существующих на сегодняшний день лекарств или видов терапии против повышенной тревожности у детей с РАС не соответствует требования по эффективности Американской психологической ассоциации.

Конечно это не значит что люди с аутизмом должны страдать от повышенной тревожности:  когда страх парализует, охватывает ужас, прошибает пот, невозможно успокоиться, а у некоторых даже возникает боль в груди. Некоторые врачи проводят исследования, учат помогать таким пациентам, публикуют советы о том, как помочь людям в спектре справиться с повышенной тревожностью.

Изучение тревожности при аутизме

Фотография исследователя доктора Ромы Васа, эксперта по проблемам тревожности при аутизме.

Повышенная тревожность — одно из наиболее распространенных психических нарушений, возникающих у людей с аутизмом. Около 40% малышей — и почти половина взрослых — отвечают клиническим критериям для постановки диагноза тревожное расстройство, в том числе страдают социальной тревожностью, фобиями, паническими атаками, генерализованными тревожными  или обсессивно-компульсивными расстройствами. Для сравнения, у детей и взрослых без аутизма процент страдающих от повышенной тревожности составляет 18 и 25 соответственно, по данным, предоставленным Национальным институтом психического здоровья США.

Несколько лет назад группа исследователей, работавших с  Autism Treatment Network , захотела проверить, что может предложить наука в вопросе терапии тревожности у детей и подростков с аутизмом. Группа, под руководством детского психиатра Ромы А. Васы, превратилась в настоящих детективов от медицины, и погрузилась в чтение библиотечных статей, чтобы узнать это. К сожалению они не смогли найти точный ответ, поскольку не обнаружилось достаточное количество внушающих доверие исследований. Ученые пришли к выводу, что необходимы большие, долгосрочные исследования, которые позволят получить однозначные доказательства эффективности вмешательства.

С момента этой публикации в 2014 году было проведено несколько новых исследований с «многообещающими результатами» для двух направлений поведенческой терапии, проводимых в образовательных учреждениях, при работе с тревожностью. Но все еще мало исследований посвященных тревожности у взрослых с РАС или у людей с аутизмом и нарушениями интеллекта.

Изучение данных относительно использования медикаментов при тревожных расстройствах

Итак, что мы можем сказать, например об использовании лекарств?

ИИтак

Три типа медикаментов — антидепрессанты, противо тревожные медикаменты и бета-блокаторы — по данным Национального института здоровья США —  стандартно используют для лечения тревожных расстройств. Работают ли эти лекарства аналогичным способом в случае с людьми с РАС? Проводя свои изыскания доктор Васа и ее коллеги из Autism Treatment Network обнаружили только несколько исследований, сфокусировавшихся исключительно на людях с аутизмом и тревожностью. Эти исследования были небольшими, в них не было контрольных групп и не скрывались названия использованных медикаментов. В общем результаты тех исследований могли быть менее надежными. Лучшие исследования включают в себя большие группы участников и скрывают названия использованных препаратов как от участников так и от других исследователей, чтобы эти знания не повлияли на результаты.

Несколько исследований показали, что дети, которые принимали либо антидепрессант циталопрам (торговая марка Celexa) либо противотревожный препарат буспирон (Buspar) смогли в некоторой степени улучшить свое состояние. Антидепрессант флувоксамин (Luvox), который принимала группа детей из другого небольшого исследования, не оказал положительного влияния на их состояние. Но как эти результаты изменятся в работах с более строгим дизайном неизвестно. В дополнение к этому у ряда детей наблюдались побочные эффекты, как умеренные так и тяжелые.

Аналгично, согласно данным Кокрейновского сотрудничества независимых ученых, несколько небольших исследований, посвященных взрослым людям с РАС, обнаружили что Luvox может помочь ослабить обсессивно-компульсивное поведения, а флуоксетин (Прозак) справиться с тревожностью. Luvox, Prozac и Celexa относятся к так называемому классу антидепрессантов  ингибиторов обратного захвата серотонина или СИОЗС. Кокрейновское сотрудничество считает что решение о целесообразности применения этих препаратов должно делаться в зависимости от индивидуальных особенностей каждого случая сочетания обсессивно-компульсивного и тревожного расстройств у взрослых с РАС.

Что самое главное при работе с тревожностью

Итак, что делать докторам прежде чем прописывать один из этих препаратов?

В 2016 году вторая группа врачей, также под руководством доктора Васы, опубликовала рекомендации для людей, оказывающих первую помощь при тревожных расстройствах у людей с РАС. В интервью она сказала: «У нас не так много данных о том, в каких случаях следует назначать эти препараты при аутизме, так что мы рекомендуем начинать с низких доз и двигаться постепенно». Это означает что врачам рекомендуют назначать минимальные дозы препаратов и постепенно увеличивать их при необходимости, в соответствии с реакцией и состоянием пациента. «Эти дети часто страдают от побочных эффектов» — считает доктор Васа, директор отдела образования и обучения, доцент медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе и Институте имени Кеннеди Кригера.

Для других симптомов тревожных расстройств ее группа составила список возможных СИОЗС антидепрессантов, среди которых Сертралин (Зоолофт), Прозак, Celexa или Эсциталопрам (Lexapro). Этот список был составлен на основе данных, полученных  о детях и подростках не имеющих нарушений развития. Исследователи отмечают что у молодежи в спектре при приеме СИОЗС часто возникает побочный эффект в виде так называемой «активации поведения»: гиперактивности, импульсивности, нарушениях сна. Еще один возможный побочный эффект, который возникает не только при аутизме, суицидальные мысли у взрослых и ухудшение проблем с настроением у людей с биполярными расстройствами. «Таким образом, эти медикаменты детям с РАС следует назначать с осторожностью и тщательно отслеживать реакцию»-советуют ученые. В их статье в журнале Педиатрия описаны начальные и максимальные дозы указанных препаратов, от которых врачи могут отталкиваться (в списке литературы вы найдете ссылку на статью, которой сможете поделиться с вашим доктором).

Другие препараты, которые могут использоваться для того чтобы устранить симптомы тревожных расстройств ( не у всех эффективность доказана):

  • Пищевые добавки с мелатонином или лекарство, которое принимают при гиператонии, Клодинин — при бессоннице
  • Клодинин или Гуанфацин против агрессии, самоповреждения и раздражительности, которые могут возникнуть при тревожном расстройстве
  • Бета-блокатор пропранолол или транквилизатор лоразепам при тревоге, вызванной текущей ситуацией, например необходимостью пройти медицинские процедуры или другим беспокоящим событием

Конечно перед назначением медицинских препаратов группа доктора Васы советует семьям в первую очередь устранить проблемы в школе или дома, которые могут быть источником стресса, и попробовать поведенческую терапию.

К примеру молодой человек с аутизмом может испытывать тревогу из-за проблем в школе: травли, проблем с обучением и речью, недостаточной академической и поведенческой поддержки.  Врачи могут помочь, рассказав сотрудникам образовательных учреждений как правильно помогать таким ученикам. Также врач может помочь родителям в ситуации стресса  найти помощь как в уходе за ребенком, так и в коррекции его поведения.

Поведенческая терапия при тревожности

Один из видов вмешательства при тревожных расстройствах изучают чаще чем медикаментозную терапию, он называется когнитивно-поведенческая терапия или КБТ для краткости. КБТ помогает изменить то, как человек воспринимает себя и свою жизненную ситуацию. Изменяя свой взгляд на жизнь мы можем снизить негативные ощущения и неадекватные реакции на внешние стимулы. КБТ доказала свою эффективность при лечении депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панических атак и пост-травматического стресса у людей без нарушений развития.

Исследователи проверяют эффективность некоторых изменений в структуре КПТ, чтобы использовать методику для коррекции проблем с общением и социализацией у людей с аутизмом. Такая модификация может включать в себя использование визуальной поддержки, буквального языка, списков, видеороликов, социальных историй, а также апеллировать к специальным интересам, характерным для людей с РАС.

Анализ 14 исследований, включающих 511 молодых людей с «высоко функциональной» формой аутизма,  показал что КПТ умеренно эффективна для снижения симптомов тревожности. Хотя высокая функциональность при аутизме не определялась целенаправленно, в исследовании принимали участие молодые люди с IQ выше 70, верхняя граница для умственной отсталости ( обычными считаются показатели IQ от 90 до 110). У изучаемых программ в рамках КПТ есть разные названия:  Cool Kids, Building Confidence, Exploring Feelings, Coping Cat, и  Facing Fears. Обычно они длятся от 12-16 недель.

Ценность лечения

Лечение тревожных расстройств — как и любых других психических нарушений — особенно важно для человека с аутизмом. Тревожность может распространяется и на другие аспекты человеческой жизни. К примеру у людей с аутизмом часто недостаточно развиты так называемые «адаптивные навыки», навыки повседневной жизни, и это не связано с уровнем IQ. Даже те, у кого коэффициент интеллекта равен или выше возрастной нормы  могут испытывать трудности с тем чтобы самостоятельно принять душ, водить машину, переходить улицу, совершать покупки и готовить еду. Эти данные получены в ходе исследования 417 подростков с РАС в рамках проекта Simons Simplex Collection.

Слабые адаптивные навыки сказываются на способности человека в будущем работать и вести самостоятельный образ жизни. До конца не ясно почему повседневные навыки развиваются значительно медленнее чем интеллект. Однако исследование группы из 52 молодых взрослых с РАС позволило провести связь между тревожным расстройством и депрессией. Мужчины и женщины в исследовательской группе имели средний показатель IQ 110.  У тех из них, у кого повседневные навыки были развиты наиболее слабо, по данным исследовательской группы в Вашингтоне, были самые высокие показатели уровня тревожности, депрессии и расстройства внимания с гиперактивностью.

Сьюзан Гилрой на личном примере подтверждает важность лечения тревожности. Когда ее дочь Линдси была подростком, она научилась глубоко дышать и освоила другие техники, которые должны были помочь ей справиться с симптомами тревоги. Кроме того она начала принимать противотревжный препарат Buspar. Позже были добавлены СИОЗС, чтобы справиться с проявлениями обсессивно-компульсивных расстройств. «В конечном итоге ее функциональность значительно улучшилась. Мне даже кажется она стала немного более самостоятельной, она больше делает по дому, например готовит себе полдник» — говорит Сьюзан. Линдси, которой сейчас 39 лет, также чувствует себя спокойнее в ресторанах и других общественных местах, которые, со слов ее матери, в прошлом были для женщины источником стресса.

Где искать специалистов для лечения

Если вы подозреваете что у вас или вашего ребенка в спектре тревожное расстройство, как вам начать лечение? Можно начать с разговора с вашим лечащим врачом, который направит вас к специалисту. Доктор Васа рекомендует отвести ребенка к психиатру или психологу, имеющему опыт обучения аутистов, если это возможно. Но также она отмечает что это может быть проблемой, поскольку есть острый недостаток подобных специалистов во многих районах США. «Нам нужно увеличить количество специалистов в области психического здоровья, работающих с людьми в спектре» — говорит она. Доктор Васа и ее коллеги работают над тем, чтобы число врачей, имеющих представление об аутизме и других интеллектуальных нарушениях, увеличивалось.

Аналогично во многих районах США трудно найти обученного специалиста по КПТ для детей или взрослых в спектре.

Призыв к действию

В 2016 году  несколько десятков сотрудников сферы здравоохранения из разных стран приняли участие в опросе, посвященном их приоритетам в области изучения проблемы тревожности у людей с аутизмом. Среди приоритетных вопросов были: понимание того как аутизм влияет на процесс лечения повышенной тревожности, внедрение методик лечения или терапии, работающих в «реальных условиях», разработка объективных методов для оценки уровня тревожности, и поиск способов разделения пересекающихся симптомов тревожности и РАС. Группа под руководством доктора Васа кратко изложила результаты в недавно опубликованной статье. Они пришли к выводу что «это исследование — призыв к действию для всех ученых», чтобы работать вместе над тем чтобы глубже понимать проблему тревожности у детей и подростков с аутизмом. Люди в спектре также могут откликнуться на призыв, если решат поучаствовать в исследованиях в данной области. Один из способов узнать  о текущих исследованиях в данной области в США — вебсайт Национального института здоровья http://ClinicalTrials.gov.

Список литературы:
Kerns, C. M., Wood, J. J., Kendall, P. C., Renno, P., Crawford, E. A., Mercado, R. J., . . . Storch, E. A. (2016). The treatment of anxiety in autism spectrum disorder (TAASD) study: Rationale, design and methods. Journal of Child and Family Studies, 25(6), 1889-1902. doi:10.1007/s10826-016-0372-2 [doi] Abstract.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
van Steensel, F. J. A., & Heeman, E. J. (2017). Anxiety levels in children with autism spectrum disorder: A meta-analysis. Journal of Child and Family Studies, 26(7), 1753-1767. doi:10.1007/s10826-017-0687-7 [doi] Abstract.
Cai, R. Y., Richdale, A. L., Dissanayake, C., & Uljarevic, M. (2017). Brief report: Inter-relationship between emotion regulation, intolerance of uncertainty, anxiety, and depression in youth with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, doi:10.1007/s10803-017-3318-7 [doi] Abstract.
van Steensel, F. J., Bogels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(3), 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0 [doi] Abstract.
White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29(3), 216-229. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.003 [doi] Abstract.
Buck, T. R., Viskochil, J., Farley, M., Coon, H., McMahon, W. M., Morgan, J., & Bilder, D. A. (2014). Psychiatric comorbidity and medication use in adults with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(12), 3063-3071. doi:10.1007/s10803-014-2170-2 [doi] Abstract.
Lugnegard, T., Hallerback, M. U., & Gillberg, C. (2011). Psychiatric comorbidity in young adults with a clinical diagnosis of asperger syndrome. Research in Developmental Disabilities, 32(5), 1910-1917. doi:10.1016/j.ridd.2011.03.025 [doi] Abstract.
Croen, L. A., Zerbo, O., Qian, Y., Massolo, M. L., Rich, S., Sidney, S., & Kripke, C. (2015). The health status of adults on the autism spectrum. Autism : The International Journal of Research and Practice, 19(7), 814-823. doi:10.1177/1362361315577517 [doi] Abstract.
Vasa, R. A., Carroll, L. M., Nozzolillo, A. A., Mahajan, R., Mazurek, M. O., Bennett, A. E., . . . Bernal, M. P. (2014a). A systematic review of treatments for anxiety in youth with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(12), 3215-3229. doi:10.1007/s10803-014-2184-9 [doi] Abstract.
Vasa, R. A., Mazurek, M. O., Mahajan, R., Bennett, A. E., Bernal, M. P., Nozzolillo, A. A., . . . Coury, D. L. (2016). Assessment and treatment of anxiety in youth with autism spectrum disorders. Pediatrics, 137, S115. View article.
Vasa, R. A., Carroll, L. M., Nozzolillo, A. A., Mahajan, R., Mazurek, M. O., Bennett, A. E., . . . Bernal, M. P. (2014b). A systematic review of treatments for anxiety in youth with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(12), 3215-3229. doi:10.1007/s10803-014-2184-9 [doi] Abstract.
Williams, K., Brignell, A., Randall, M., Silove, N., & Hazell, P. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane Database of Systematic Reviews, (8):CD004677. doi(8), CD004677. doi:10.1002/14651858.CD004677.pub3 [doi] Abstract.
Walkup, J., & Labellarte, M. (2001). Complications of SSRI treatment. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 11(1), 1-4. doi:10.1089/104454601750143320 [doi] Abstract.
Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31. doi:10.1016/j.cpr.2005.07.003 Abstract.
Ung, D., Selles, R., Small, B. J., & Storch, E. A. (2015). A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for anxiety in youth with high-functioning autism spectrum disorders. Child Psychiatry and Human Development, 46(4), 533-547. doi:10.1007/s10578-014-0494-y [doi] Abstract.
Adesman, A. (2012). Test score guide, north shore-long island jewish health system, inc. Retrieved from https://depts.washington.edu/dbpeds/Screening%20Tools/PsychometricTestScoreGuide(2012-AdesmanLIJ).pdf
Duncan, A. W., & Bishop, S. L. (2015). Understanding the gap between cognitive abilities and daily living skills in adolescents with autism spectrum disorders with average intelligence. Autism : The International Journal of Research and Practice, 19(1), 64-72. doi:10.1177/1362361313510068 [doi] Abstract.
Kraper, C. K., Kenworthy, L., Popal, H., Martin, A., & Wallace, G. L. (2017). The gap between adaptive behavior and intelligence in autism persists into young adulthood and is linked to psychiatric co-morbidities. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(10), 3007-3017. doi:10.1007/s10803-017-3213-2 [doi] Abstract.
Vasa, R. A., Keefer, A., Reaven, J., South, M., & White, S. W. (2017). Priorities for advancing research on youth with autism spectrum disorder and co-occurring anxiety. Journal of Autism and Developmental Disorders, doi:10.1007/s10803-017-3320-0 [doi] Abstract.

Добавить комментарий